Sommaire Prendre un premier rendez-vous en ligne Prendre un rendez-vous par téléphone Annuler votre rendez-vous en ligne Prendre un premier rendez-vous en ligne Prendre un rendez-vous par téléphone Prise de premier rendez-vous 1 2 3 S'agit-il d'un premier rendez-vous dans le service ?* Oui Non Désolé mais ce service est indisponible pour l'instant* J'ai compris la prise de rendez-vous par internet est pour le moment réservée aux nouveaux patients. Merci de contacter le call-center au 01 49 28 24 07.Civilité du patient*MadameMonsieurNom du patient*Nom de jeune fille de la patientePrénom du patient*Date de naissance du patient* Adresse Adresse postale Ville ZIP / Code postal Numéro d'identification (IPP)Si vous avez déjà consulté dans l'hôpital mais pas dans le service: merci de renseigner ici votre IPPTéléphone portableMerci de renseigner obligatoirement AU MOINS un numéro de téléphone fixe ou portableTéléphone fixeMerci de renseigner obligatoirement AU MOINS un numéro de téléphone fixe ou portableCourriel* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Votre consultation concerne un problème de:*ReproductionGynécologieHypophyseThyroïdeMaladie rareDiabèteSurrénalesGrossesseTroubles du calciumAutreMettez ici le sujet de votre consultationIdentification du demandeur* Patient(e) Proche Médecin Quelle personne remplit ce formulaire ?Merci de renseigner votre mail professionnel*Avez-vous un courrier de votre médecin traitant ?* Oui Non Désolé, mais ce document est obligatoire* J'ai compris Pour des raisons de priorisation des rendez-vous, nous ne pouvons vous donner un rendez-vous sans une lettre d'un médecin qui vous adresse dans le service.Document à joindre (1)* Déposer les fichiers ici ou Types de fichiers acceptés : pdf. Merci de joindre obligatoirement le courrier du médecin qui adresse le malade sous le format pdf ATTENTION : MOINS DE 2.9 Mb sinon à réduire par exemple en allant sur ilovepdf.comDocument à joindre (2) Déposer les fichiers ici ou Si besoin, autre document complémentaire. ATTENTION : MOINS DE 2.9 Mb sinon à réduire par exemple en allant sur ilovepdf.comPrécisions éventuellesVous recevrez un mail de confirmation de votre demande de rendez-vous* Je consens à ce que les données saisies de ce formulaire soient utilisées pour la prise de rendez-vous Conformément à la loi informatique et libertés n°78-17 du 6 janvier 1978, vous avez droit d'exercer un pouvoir d'accès et de rectification des données vous concernant. Le fait de remplir ce formulaire implique l'acceptation de l'utilisation de votre adresse mail et de ses pièces-jointes pour toute communication relative à votre consultation. Si vous ne souhaitez pas être contacté(e) de cette manière, merci de prendre rendez-vous par téléphone dans le service. Prendre un premier rendez-vous en ligne Prendre un rendez-vous par téléphone Annuler votre rendez-vous en ligne Prendre un rendez-vous par téléphone
